martes, 7 de agosto de 2012

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y CONSUMO DE DROGAS. UNA BREVE REVISIÓN CRÍTICA.

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y CONSUMO DE DROGAS. UNA BREVE REVISIÓN CRÍTICA.

                                                                    Carrasco Descalzo, Pablo (2012)



Los momentos de locura se alternaban con prolongados momentos de lucidez que me resultaban insoportables. Durante estos ataques de inconsciencia total bebía, y sólo Dios sabe en qué cantidad y con qué frecuencia. Obviamente, mis amigos achacaban la locura a la bebida y no la bebida a la locura.
EDGAR ALLAN POE



INTRODUCCIÓN


La patología dual se define como la concurrencia simultánea de dos trastornos mentales, normalmente uno de ellos corresponde a un trastorno por uso de sustancias y el otro, a uno de los trastornos del eje I o del eje II (López Duran et al, 2007).


Los primeros estudios sobre comorbilidad psicológica, en trastornos relacionados con el uso de drogas, se realizaron en los años 80. Rounsaville et al (1982) estudiaron una muestra de 638 adictos a los opiáceos, determinando el 69% de los diagnósticos psicológicos asociados. Los datos aportados por Clerici en 1997, confirman esta situación: en una población de adictos a los opiáceos, el 25% no presentaba un doble diagnóstico; el 50% presentaba un diagnóstico de eje II y el 25% restante presentaba un diagnóstico añadido de eje I.


Desde los años 80, se han publicado numerosos trabajos, en la literatura científica, que describen los elevados índices de comorbilidad psicológica con el uso de sustancias. Sin embargo, la prevalencia varía considerablemente de unos estudios a otros (del 25% al 61% en los trabajos que utilizan el juicio clínico como criterio diagnóstico y del 56% al 100% en los que utilizan instrumentos estructurados para la recogida de datos y/o criterios diagnósticos DSM (De Jong et al, 1993). Este hecho puede deberse a que el manual DSM, como herramienta diagnóstica, resulta reduccionista y no enfatiza la distinción entre estado y rasgo, lo cual facilita el aumento de falsos positivos en la evaluación clínica (Perry JC, Hoglend P, Shear k et al, 1998). A estas dificultades en el diagnóstico, se añaden las diferentes tipologías que muestran los pacientes en relación con el tipo de droga consumida, la vía de administración utilizada, la pureza o cantidad de las dosis consumidas, las situaciones sociofamiliares y relacionales de cada paciente, y especialmente sus rasgos psicológicos personales.




En los últimos años ha aumentado considerablemente la preocupación por la detección y el tratamiento de la patología psiquiátrica concomitante en pacientes con trastorno por uso de sustancias, también denominada patología dual. Esto puede ser debido a las consecuencias, que la convivencia de trastorno psicológico y trastornos por consumo de sustancias, acarrean a las personas que los padecen; estas consecuencias se caracterizan por una mayor frecuencia de uso de los servicios de urgencias, un mayor número de ingresos hospitalarios, de comorbilidad médica (especialmente mayor riesgo de infecciones por VIH, VHC, VHB y tuberculosis), e ideación o conducta suicida. Así estos pacientes suelen presentar mayor marginalidad social e inestabilidad familiar, debido también a que suelen poseer una conducta antisocial, en la que
en ocasiones, predominan los actos delictivos y violentos, así como un menor cumplimiento de la medicación, con peor respuesta al tratamiento y mayores dificultades de acceso a la red asistencial.




Algunos autores han señalado que en los próximos años, los diagnósticos de patología dual, consistentes en la comorbilidad de trastorno de la personalidad y consumo de sustancias, se multiplicarán; y será necesario asumir la integración de servicios de salud mental y consumo de sustancias, en un mismo espacio multidisciplinar, donde se adopten métodos que permitan reforzar los tratamientos adecuados tanto para los trastornos mentales como para los relacionados con el consumo de drogas. Desde la literatura científica se apunta también, a la importancia del diagnóstico precoz, pues de él depende la posibilidad de conseguir mejores resultados, así como la reducción de los gastos que se requieren en los tratamientos adecuados para este tipo de pacientes (Bricolo, F.; Gomma, M.; Bertani, M.E. et al, 2002).


Autores como Bornovalova y Daughters (2007), ponen el acento en la elevada prevalencia de personas que cumplen los criterios para el trastornos por uso de sustancias, con el trastorno límite de la personalidad, el cual se caracteriza por mantener relaciones interpersonales perturbadoras, impulsividad exagerada, cambios de humor frecuentes e intensos y falta de control de la ira; por otro lado, las personas que padecen el trastorno límite de la personalidad, suelen tener un buen pronóstico si se les realiza un diagnóstico precoz y no se relacionan con el uso de sustancias (Millon, 1999). Estos autores señalan también que entre el 5% y el 32% de los usuarios de drogas cumplen criterios para el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y a la inversa, personas que cumplen los criterios para el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad son usuarios de sustancias en un 57,4% de los casos que se diagnostican. Los mismos autores, señalan también que los pacientes que cumplen criterios para ser diagnosticados de trastorno límite de la personalidad, se inician de forma más precoz en el consumo de drogas,
debido, entre otras causas, al énfasis que, estos pacientes, muestran por la búsqueda de estímulos novedosos y placenteros, así como una gran impulsividad que suelen presentar, como rasgo, las personas que cumplen con los criterios para el diagnóstico de este trastorno.


A la complejidad del diagnóstico del trastorno límite de la personalidad, se le une la dificultad de la intervención psicológica; algunos autores como Linehan et al. (2002) y Pedro Pérez (2008) coinciden en advertir la falta de evidencia de las intervenciones, ya sean psicoterapéuticas o farmacológicas, que muestren eficacia. Sin embargo, es posible que el principal abordaje deba hacerse sobre la casuística de los trastornos de la personalidad, para evitar el abandono prematuro del tratamiento, el consumo de otras sustancias diferentes a las consumidas o el uso abusivo e inadecuado de fármacos (Martinez y Trujillo, 2003).

A lo largo del presente trabajo se tratará de abordar las complicaciones terapéuticas, que rodean a las personas que padecen trastorno límite de la personalidad concomitante con el uso de drogas, prestando especial atención a las que tengan que ver con su diagnostico y su tratamiento psicológico.



OBJETIVO


Recopilar la información necesaria, para tratar de realizar un correcto diagnóstico y propuesta de tratamiento, para el trastorno límite de la personalidad y tratar de dar respuesta a su comorbilidad con el consumo de sustancias de abuso, mediante una revisión, de parte de la literatura científica existente sobre este trastorno.


¿A QUÉ PUEDE RESPONDER EL CONSUMO?


Las personas con trastorno límite de la personalidad, suelen decantarse específicamente, por un consumo de drogas consideradas como depresivas del sistema nervioso central, antes que por drogas activadoras, generalmente suelen ser mayores consumidores de opiáceos y alcohol; Verheul (2001) asocia esta vía en lo biológico, a un déficit en los sistemas serotoninérgicos, usando de esta forma el consumo de drogas como ansiolítico, para mitigar el permanente vacío existencial, reducir el estrés de los acontecimientos vitales y los ataques de ira, que suelen ser recurrentes en la vida de estos pacientes. Con esta explicación, se hace patente la hipótesis del uso de sustancias como auto medicación; a esta podemos añadir, como argumento, los episodios de autolesiones, especialmente de cortes en la piel, que suelen procesarse estos pacientes durante sus ataques de ira, cuyo objetivo principal es el de encontrar consuelo a su malestar emocional, mediante la activación del sistema opioide endógeno, el consumo de drogas, sería por lo tanto, un medio más sofisticado de llegar al sistema opioide.


La hipótesis inversa es defendida en el estudio de Hser (2003), donde se halló que el inicio temprano en el consumo de sustancias, se asociaba con una mayor probabilidad de presentar un trastorno de la personalidad en la adolescencia. Es importante resaltar que en dicho estudio, el 78% de los adolescentes con trastorno de la personalidad, informaron que sus primeros síntomas de conducta ocurrieron antes del inicio en el consumo, pero sin cumplir criterios de ningún trastorno de la personalidad en ese momento.


A las causas ya comentadas, es necesario añadir, que las personas que
padecen este trastorno suelen ceder ante la presión grupal o de la pareja, con tal de mantener sus relaciones sociales; bajo este prisma, es fácil imaginarse que si el entorno social consume drogas, el paciente con trastorno límite de la personalidad lo hará también.


Otra de las características importantes para el inicio y el mantenimiento de estos pacientes en el consumo de drogas, es la alta impulsividad, que debido a los desequilibrios serotoninérgicos, padecen las personas con trastorno límite de la personalidad. Por otro lado, muchas de estas personas encuentran, en el consumo de sustancias, una forma de llenar el vacío existencial que impera en sus vidas.



DIAGNÓSTICO


En la investigación de la comorbilidad de las adicciones con los trastornos de la personalidad, las dificultades metodológicas son frecuentes. Para empezar, no existe una buena definición de los criterios diagnósticos que caracterizan a cada trastorno, pudiendo darse, a menudo, una falta de concordancia en el diagnóstico que puede acarrear un solapamiento entre la dependencia y algunos trastornos de la personalidad (Dulit, Fyer, Haas et al 1990).


En la línea de las dificultades metodológicas para el diagnóstico de la patología dual, Regier et al. publicó un trabajo, en 1998, en el que expuso las importantes limitaciones, que existían entonces y perduran hasta la actualidad, tanto en los criterios diagnósticos como en los instrumentos de evaluación de los trastornos mentales. Es absolutamente necesario, la creación de métodos estandarizados, que sean útiles a la hora de reducir las aparentes discrepancias, en las tasas de prevalencia, de los distintos trastornos mentales y para conocer las necesidades de tratamiento de los mismos (Mateu G, Astals M, Torrens M, 2005).


Otro de los problemas principales, que se encuentran a la hora de realizar un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad, en sujetos consumidores de drogas, es la dificultad de identificar de forma fiable y válida la presencia de este trastorno de forma concomitante. La realización de este diagnóstico plantea dos problemas fundamentales. Por un lado el hecho de que los efectos agudos y crónicos de las drogas simulan muchos de los síntomas del trastorno límite de la personalidad, como los ataques de ira, la impulsividad, la desrealización, inestabilidad afectiva, etc. Por otro lado, en la actualidad los diagnósticos psicológicos, están definidos más por un conjunto de síntomas, que por unos marcadores biológicos directos y propios de cada una de las distintas patologías psicológicas (Mateu G, Astals M, Torrens M, 2005).


Por último, recordar, que la existencia de un trastorno límite de la personalidad,
también va a influir en el pronóstico, tanto por la diferente actitud como por la posibilidad de aparición de complicaciones en el curso de la toxicomanía.




El curso de este trastorno suele ser favorable con el paso del tiempo, ya que se trata de una patología de la maduración y sus síntomas mejoran con mayor celeridad si el paciente recibe el tratamiento adecuado. Pero ocurre todo lo contrario cuando existe comorbilidad con consumo de drogas.



TRATAMIENTO


Probablemente, una de las mayores dificultades que encuentra la parcela del tratamiento, en el trastorno de la personalidad, es el alto índice de abandono prematuro del mismo, por parte de las personas que padecen el trastorno. Y como bien apuntan Martinez y Trujillo (2003), sin paciente no hay tratamiento. Así, los pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad mantienen unas de las tasas más altas de abandono prematuro del tratamiento, siendo estas del 66%, las cuales se agravan si el paciente, además, es usuario de alguna droga (Bornovalova, 2007).


Entre los factores que podrían explicar y quizás predecir, el abandono del tratamiento, en pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad y trastorno pos abuso de sustancias, se señalan la falta de motivación de estos pacientes para el tratamiento, pues en muchos de estos casos no presentan conciencia de enfermedad y cuando la presentan, suelen estar confundidos con la sintomatología de otros trastornos, por ejemplo con el estado de humor
cambiante del trastorno bipolar. La alianza terapéutica y la baja tolerancia al malestar, formarían parte también de los factores del abandono de la terapia por parte de estos pacientes (Bornovalova, 2007).


Para algunos autores como Mateu G, Astals M, Torrens M (2005), el primer paso en el tratamiento de un trastorno psiquiátrico inducido por sustancias debe ser la estabilización del trastorno por uso de sustancias.

Esta afirmación, que a priori puede parecernos obvia, cobra especial relevancia, si la enmarcamos dentro del contexto asistencial, en el que puede encontrarse hoy en día una persona con patología dual; ya que al no contar con recursos que integren ambas patologías, suficientes como para cubrir la demanda existente, se corre el riesgo de encontrar pacientes con patología dual, desatendidos en los recursos de salud mental, debido a su condición de consumidores de drogas y desatendidos a su vez, en los recursos de conductas adictivas, debido a su condición de trastorno mental.



CONCLUSIÓN


Dentro de los trastornos de la personalidad, el trastorno límite mantiene uno de los mayores índices de comorbilidad con uso de sustancias, si se le compara con el resto de trastornos del eje II. El diagnóstico precoz puede resultar fundamental, para abordar los síntomas del trastorno que acercan al paciente al consumo de drogas, mejorando así el pronóstico y la adherencia al tratamiento




La identificación fiable y válida del trastorno psicológico, que aparece de forma concomitante al trastorno por uso de sustancias, ha mejorado con el desarrollo de herramientas adecuadas para tal efecto; sin embargo, todavía queda mucho por hacer, si se tiene como objetivo reducir el número de falsos positivos, teniendo en cuenta, lo perjudiciales que resultan las “etiquetas” diagnosticas para los pacientes. No hay que olvidar que en muchos casos, los efectos, agudos y crónicos de algunas drogas, simulan algunos síntomas de los trastornos de la personalidad.


Desde la literatura científica, se reconoce la necesidad de realizar tratamiento adecuado de los trastornos comórbidos; no obstante, todavía hay escasos estudios controlados, que aporten datos concluyentes sobre las pautas terapéuticas más adecuadas.



BIBLIOGRAFÍA


Bornovalova MA y Daughters SB (2007). How does dialectical behavior therapy facilitate treatment retention among individuals with co-morbid borderline personality disorder and sustance use disorders?. Clinical Psychology Review, 27 (8), 923-943.

Bricolo F, Gomma M, Bertani ME et al (2002). Prevalencia de trastornos de personalidad en una muestra de 115 clientes con trastornos por uso de drogas. Adicciones, 2002. vol.14 núm. 4, págs. 491/496 491.

Clerici M et al (1997): Trastornos por uso de drogas y comorbilidad psiquiatrica en un servicio para la toxicodependencia (SERT) durante un periodo de seis años. Adicciones 9, 3, 467-481. Doppia Diagnosi. Número monográfico dirigido por M. Clerici; Noos, 20. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2000.

De Jong CAJ, Van der Brink W, Harteveld FH et al (1993): Personality disorders in alcoholics and drug addicts. Compr Psychiatry, 34 (2): 87-94.

Dulit RA, Fyer MR, Haas GL et al (1990). Substance use in borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 147, 1002-7.

Hser YI, Grella CE, Collins C et al (2003). Drug-use initiation and conduct disorder among adolescents in drug treatment. J Adolesc; 26: 331-45.

Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK et al (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67 (1), 13-26.

Lopez Durán A, Becoña Iglesias E, Casete Fernandez L et al (2007). Dependencia de la cocaína y trastorno de la personalidad. Análisis de su relación en una muestra clínica. Trastornos adictivos, 9 (3), 215-227.

Mateu G, Astals M, Torrens M (2005). Comorbilidad psiquiátrica y trastorno por dependencia de opiáceos: del diagnóstico al tratamiento. ADICCIONES, VOL. 17, SUPL. 2

Martínez JM y Trujillo HM (2003). Tratamiento del drogodependiente con trastornos de personalidad. Madrid: Biblioteca Nueva.

Pedro Pérez EJ, Lopez Duran A y Olivar Arroyo A (2006). El trastorno negativista de la personalidad y su relación con el trastorno de sustancias. Trastornos Adictivos, 8 (I), 22-41.

Pedro Pérez EJ (2008). El tratamiento de la dependencia a la cocaína “guiado por la personalidad”. Trastornos Adictivos. 10 (4), 226-241.

Perry JC, Hoglend P, Shear k et al (1998). Field Trial of a Diagnostic Axis for Defense Mechanisms for DSM-IV. Journal of Personality Disorders: Vol. 12, March, pp. 56-68.

Regier DA, Kaelber CT, Rae DS et al (1998): Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders. Arch Gen Psychiatry, 55: 109-115.

Rounsaville BJ, Weissman MM, Kleber H et al (1982): Heterogeneity of psychiatric diagnosis in treated opiate addicts. Arch Gen Psychiatric, 39: 161-166.

Verheul, R. (2001). Co-morbidity of personality disorders in individuals with substance use disorders. European Psychiatry, 16:274-282.

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