USO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA EN PACIENTES CON TRASTORNOS ADICTIVOS

USO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA EN PACIENTES CON TRASTORNOS ADICTIVOS

                                                                                    Carrasco Descalzo, Pablo (2012)



INTRODUCCION


Dado el éxito que la técnica de exposición a claves ambientales con prevención de respuesta (TEC), obtenía en otros trastornos, como las fobias y comprendiendo, que otras técnicas para el entrenamiento del paciente adicto, en prevención de recaídas, como el roll-playing, mantenían un sentido similar, en cuanto a exponer al paciente, de forma imaginada, en la situación que le provoca malestar; algunos autores decidieron poner en práctica esta técnica, en el tratamiento de prevención de recaídas, con el fin de reducir la intensidad del craving, o deseo, por consumir (Brandon, Piasecki, Quinn and Baker, 1995).




Para adaptar la técnica al ámbito de las adicciones, se requirió trabajar a partir de un nuevo objetivo, abordar las cuestiones de importancia inmediata, para que el desarrollo del tratamiento en la extinción de los estímulos asociados a las drogas sea más eficaces (Conklin and Tiffany, 2002). Partiendo de la base de que el deseo es, en parte, una respuesta condicionada a estímulos relacionados con el consumo, que acaban funcionando como señal predictiva del mismo, podrá ser también extinguido, su relación con el aprendizaje de claves contextuales, mediante la presentación repetida del estímulo condicionado, sin el estímulo incondicionado de la administración de la droga (Bernaldo de Quirós Aragón, 2002).


Acorde con esta última idea, Abrams, publicó un trabajo en 1986, donde expuso la reactividad condicionada a las señales asociadas con la conducta de fumar, como predictor de la recaída. Apoyando la posibilidad de desaprender las asociaciones de estímulos al consumo, Becoña (2004), explica en uno de sus trabajos que, si las señales que gobiernan la conducta adictiva se debilitasen o se extinguiesen, dejar de consumir sería mucho más fácil.



OBJETIVO


El objetivo del presente trabajo, es analizar los argumentos a favor y en contra, encontrados en la literatura científica, sobre la utilidad y resultado de la técnica de exposición a claves ambientales con prevención de respuesta, aplicada al ámbito del tratamiento en trastornos adictivos.



ARGUMENTOS A FAVOR

En la literatura científica, se encuentran diferentes investigaciones, que avalan los beneficios del uso de la TEC. Algunos autores, muestran en sus investigaciones, la posibilidad de medir los cambios fisiológicos en los pacientes, que son entrenados en esta técnica.


Ejemplo de ello, es el trabajo de O’Brien et al (1990), en el cual explica las respuestas psicofisiológicas relacionadas con el craving, disminuyen significativamente, al tiempo que lo hacen las puntuaciones de los autoinformes, de los sujetos adictos a cocaína, que han sido entrenados en TEC y expuestos a claves, que en un principio si les ocasionaban deseo de consumo. Esta técnica, además, no solo ha sido ensayada en sujetos dependientes de cocaína, sino que ha obtenido resultados positivos en sujetos adictos a otras sustancias, como alcohol y heroína (Staiger y White 1991) y (Blakey y Baker 1980).

Las técnicas de exposición han obtenido resultados favorables y forman parte de las técnicas recomendadas en el tratamiento de otras adicciones, como la adicción al juego (especialmente cuando se combina con otras como la técnica de control de estímulos) (Echeburúa y Báez, 1994).


Uno de los beneficios que tiene el uso de la TEC en pacientes consumidores, es que rebajan los efectos desagradables de la exposición (Drummond and Glautier, 1994). Al tratarse de una técnica progresiva, permite que sea el paciente quien decida si está preparado para dar el siguiente paso hacia su recuperación. De esta forma, aumenta la percepción de autoeficacia del sujeto, ya que percibe como mejora su capacidad para enfrentarse al problema (Bernaldo de Quirós Aragón, 2002).


Con el paso del tiempo, los avances tecnológicos han permitido también abrir más el abanico de posibilidades en todas las ciencias. La intervención psicológica no se ha quedado atrás, ejemplo de ello es la incorporación de técnicas audiovisuales a la TEC, lo permite comenzar el entrenamiento en un entorno más seguro y dejar la exposición en vivo, que es la que obtiene mejores resultados, para cuando se dominan el resto de situaciones.


A la hora de comparar la TEC con otras técnicas psicológicas, como la terapia cognitivo conductual, técnicas de relajación, autocontrol etc; los resultados indican que no hay diferencias significativas entre técnicas, pero todos los sujetos mejoraban con respecto a la línea base (Dawe et al. (2002), (Sitharthan y cols en 1997) y (Drummond and Glautier, 1994).


A pesar de que la TEC es una técnica, que por si sola, obtiene resultados positivos, mejora su eficacia si se la combina con otras técnicas como entrenamiento en habilidades sociales (Cooney et al, 1983), sensibilización encubierta (Symes and Nicki, 1997), estrategias de afrontamiento (Monti et al 1993) y especialmente con la reconsolidación (Yan-Xue Xue et al. 2012). El uso de esta técnica combinado con fármacos, parches de nicotina o D-cycloserina, también ha mejorado sustancialmente los resultados, en comparación con sujetos a los que solo se les administró el fármaco o fueron entrenados en TEC (Santa Ana, Rounsaville, Frankforter, et al.2009) y (McClernon et al, 2007).


Como hemos comentado anteriormente, los resultados del uso de la TEC en investigaciones con grupos de sujetos, no ha obtenido resultados positivos significativos si se la compara con otras técnicas de intervención psicológica; pero es en los diseños de caso único (n=1), en los cuales ha obtenido resultados positivos verdaderamente significativos (Muñoz Rivas, 1997) y (Bernaldo de Quirós Aragón, 2002).


Por último, para comprobar la eficacia de la TEC, algunos autores se preguntaron sobre si esta técnica, tendría o no efecto, sobre ciertas estructuras cerebrales, responsables de la asociación de claves al consumo. En este objetivo se basó el trabajo de Chambless & Ollendick en 2001; estos autores realizaron un programa de 3 semanas de exposición con estímulos visuales, después se comprobó con resonancia magnética las diferencias (pre-post) en la activación de áreas cerebrales relacionadas con la asociación a claves.

Los resultados mostraron que la TEC, lleva a una disminución significativa de la reactividad a las claves relacionadas con el alcohol, en el circuito de refuerzo, en el córtex cingulado anterior y la ínsula. El efecto más importante fue la reducción de la activación en el estriado ventral y dorsal, que está asociado con la anticipación del refuerzo cuando un estímulo saliente se presenta.



ARGUMENTOS EN CONTRA


A pesar de los beneficios, que muchos terapeutas encuentran en el uso de esta técnica, en la intervención de los trastornos adictivos, especialmente en el ámbito de la prevención de recaídas; no se trata de un tratamiento exento de críticas e incertidumbres en cuanto a su eficacia. A continuación expondré algunas de las dudas que plantea el uso de la TEC.


Para empezar se ha comentado, por diferentes profesionales, la dificultad de la TEC, a la hora de ponerla en práctica con un grupo de pacientes, ya que han de ser grupos muy homogéneos para poder conseguir objetivos conjuntos de tratamiento, pues los estímulos que desatan el craving, son muy diferentes para cada persona. Por otro lado, esto no descarta, necesariamente, su uso en terapia. Sin duda se trata de una técnica compleja, que maneja valores muy subjetivos y quizás la intervención grupal no es el mejor escenario para su uso.


Otra de las dificultades se pueden encontrar, a la hora de poner en marcha la TEC, es que se trata de una técnica compleja, que requiere de esfuerzo cognitivo por parte del paciente y teniendo en cuenta el perfil de los consumidores crónicos de sustancias, que en muchos de los casos presentan deterioro cognitivo significativo, hace que sea muy difícil aplicar esta técnica de forma inespecífica a todos los pacientes consumidores de sustancias. Con lo que se considera necesario evaluar cognitivamente a nuestros pacientes, antes de proponer la aplicación de esta técnica. Estas circunstancias hacen también, que se cuestione la relación entre el coste y beneficio del uso de la TEC, puesto que es una técnica que necesita de un proceso largo de aprendizaje, que no evoluciona igual con todos los usuarios y que necesita de una evaluación cognitiva previa para su uso; lo cual puede llevar al abandono de la terapia, debido a que el paciente no vea resultados rápidamente, el proceso le resulte muy costoso para los beneficios que le reporta, o encuentre dificultades para comprender los modelos teóricos en los que se basa la TEC.






Se ha visto también que la técnica de exposición, es más eficaz en aquellas situaciones y aquellos sujetos, en los cuales hay una mayor expectativa de deseo, o menor expectativa de auto eficacia y tienen facilidad para inducir estados emocionales. Por tanto, la técnica de exposición no debería ser un procedimiento utilizado de forma generalizada con todos los sujetos que llegan a tratamiento, como ocurre por ejemplo con el programa de prevención de recaídas, sino que más bien estaría indicada como un programa específico. (Bernaldo de Quirós Aragón, 2002)




Al tratarse de una técnica subjetiva, el terapeuta encuentra, como únicos ítems de los avances del paciente en terapia, las propias verbalizaciones de este y en algunos casos su lenguaje no verbal. En esta línea, algunos pacientes encuentran dificultad a la hora de identificar los estímulos que le provocan la ansiedad y en ocasiones puede creerse que ya se está preparado para el siguiente paso, cuando en realidad no se ha trabajado correctamente el paso anterior.


Como he expuesto en los apartados anteriores, diferentes autores han demostrado que la TEC obtiene mejores resultados cuando se la combina con otras técnicas; esto ha llevado, a algunos profesionales, a desconfiar de si es realmente responsable de los resultados que obtiene; ya que cabe esperar, que las estrategias de afrontamiento aprendidas y entrenadas durante el programa de prevención de recaídas, previo a la aplicación de la técnica de exposición, sean las que expliquen, o al menos en gran parte, la eficacia en el afrontamiento de situaciones de riesgo de recaída.


Para terminar con los argumentos en contra del uso de la TEC, merecen mención especial las llamadas amenazas a la extinción.

La primera amenaza, se conoce como efecto de renovación dependiente del contexto y es la responsable de que se dé, una tasa tan alta de recuperación espontanea de las respuestas condicionadas. La renovación ocurre, cuando la extinción de la respuesta condicionada, se da en un contexto B y el estímulo condicionado, o clave, se presenta en un contexto A, provocando de nuevo la respuesta incondicionada (Rosas and Bouton 1997).

La siguiente amenaza es, la ya mencionada, recuperación espontánea, que sucede cuando, pasado un tiempo tras la extinción realizada con éxito, al volver a exponerse al estímulo condicionado se reinstaura el condicionamiento. También es cierto que la probabilidad de recuperación espontánea disminuye a medida que se realizan más sesiones de extinción. (Mackintosh, 1974).

Por último, la tercera amenaza a la extinción es la llamada reinstauración. Se ha demostrado en la literatura científica que, por ejemplo, mediante dosis priming, la respuesta condicionada puede ser reinstaurada, tras presentar el estimulo incondicionado, en el contexto condicionado. En teoría, una vez el adicto recae en un contexto donde previamente estaba asociado, todas las claves extinguidas volverán a evocar el condicionamiento. La recaída se atenúa reduciendo las condiciones del contexto, si se da una dosis priming en un contexto novedoso, la recaída no será tan pronunciada (Carroll and Comer, 1996 y de Wit, 1996).


CONCLUSIÓN


La técnica de exposición a claves ambientales con prevención de respuesta, es una técnica que ha demostrado ser eficaz, en el tratamiento de personas con trastornos adictivos; especialmente se ha demostrado su eficacia en publicaciones de caso único, por lo difícil que resulta llevar esta técnica a laboratorio y compararla con un grupo control.


La TEC consigue sus resultados más positivos en combinación con otras técnicas psicológicas y debido a su complejidad y la necesidad de un entrenamiento previo por parte del usuario, no es adecuada para todo tipo de pacientes, lo cual la convierte en una herramienta más, del posible abanico de técnicas con las que abordar los trastornos adictivos.


Uno de los avances más novedosos que se han hecho sobre la TEC y que me gustaría destacar aquí, es el tratamiento de reconsolidación, mediante el cual, se trata de hacer lábil la memoria condicionada del paciente, para poder trabajar con ella y modificarla mediante la extinción. Esta técnica ha demostrado ser eficaz para la reducción del craving en humanos y la recaída en roedores.


Tanto la TEC como la técnica de reconsolidación, son técnicas prometedoras, pero es necesario aumentar el número de investigaciones, para conocer como disminuir las amenazas a la extinción, el efecto de renovación dependiente del contexto, la recuperación espontánea y la reinstauración; para dotar así, a estas técnicas de un mayor rigor científico y eficacia contrastada.



BIBLIOGRAFÍA


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